NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer lokal telah bekerja secara terus menerus sejak ……………………….sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggung jawabkannya dimuka pengadilan.
sumber: http://udinmduro.wordpress.com
